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Weichteilsarkome

Der Begriff Weichteilsarkome (auch Weichgewebssarkome oder bösartige Weichteiltumoren genannt) umfasst eine Vielzahl sehr verschiedener bösartiger Erkrankungen, die in Muskeln, Bändern, Gelenken oder im Nervengewebe vorkommen.
Die meisten Sarkome wachsen und streuen schnell, so dass sie, wenn sie unbehandelt bleiben, innerhalb wenigen Monaten zum Tod führen können.

RHABDOMYOSARKOM

Das Rhabdomyosarkom ist eine Erkrankung, bei der (bösartige) Krebszellen beginnen, in der Muskulatur an irgendeiner Stelle im Körper zu wachsen, bei Sascha wurde der Primärtumor im Unterschenkel diagnostiziert.

Das Rhabdomyosarkom ist eine Unterart des Sarkoms, einem Krebs des Knochens, der Weichteile oder des Bindegewebes, (Sehnen oder Knorpel). Das Rhabdomyosarkom entsteht in der Skelettmuskulatur, einer Muskelart die auch quergestreifte Muskulatur genannt wird. Es kann überall im Körper auftreten.

Es gibt verschiedene Sarkom-Arten, die bei Kindern und Jugendlichen gefunden werden. Die Krebszellen müssen unter dem Mikroskop untersucht werden, um sagen zu können, welche Sarkom-Art vorliegt. Das Rhabdomyosarkom ist die häufigste Sarkom-Art, die in den Weichteilen von Kindern entsteht.
Die Heilungschancen (Prognose) und die Wahl der Behandlungsmethode hängen davon ab, an welcher Stelle sich das Sarkom befindet, wie weit es sich ausgebreitet hat, wie die Zellen unter dem Mikroskop aussehen (Histologie), welche Art der Therapie bereits angewendet wurde, und wie viel des Tumorgewebes in einer Operation entfernt werden kann.

Wenn bei einem Kind ein Rhabdomyosarkom gefunden wurde, werden weitere Untersuchungen durchgeführt, um herauszufinden, ob sich die Krebszellen in andere Körperteile ausgebreitet haben. Dies nennt man Stadieneinteilung. Um die Behandlung planen zu können, muss der Arzt wissen, wie weit
der Krebs sich ausgedehnt hat.

Es gibt verschiedene Systeme zur Stadieneinteilung beim Rhabdomyosarkom. Die Behandlungsmöglichkeiten, die in diesem Dokument beschrieben werden, richten sich nach Größe, Entstehungsort und nach dem Ausmaß der Ausbreitung.

Stadium 1
Der Krebs wurde im Auge, Kopf und/oder Hals, oder in der Nähe der Geschlechtsorgane und der Harnblase gefunden.

Stadium 2
Der Krebs wurde nur in einem Körperteil gefunden (aber nicht in einem der unter Stadium 1 genannten Körperteile), ist kleiner als 5 cm im Durchmesser und hat sich nicht in die Lymphknoten ausgedehnt.

Stadium 3
Der Krebs wurde in einem Körperteil gefunden (aber nicht in einem der unter Stadium 1 genannten Körperteile), hat einen Durchmesser von über 5 cm und hat sich in die Lymphknoten in der Nähe des Krebses ausgedehnt.

Stadium 4
Der Krebs hat sich ausgebreitet (ist metastasiert) und wurde zum Zeitpunkt der Diagnose schon an mehreren unterschiedlichen Stellen gefunden.

Sascha war bei der Diagnose schon im Stadium IV.

Rezidiv
Ein Rezidiv bedeutet, dass der Krebs nach einer Therapie wieder aufgetreten ist (Rückfall). Er kann wieder in der Region, in der er zuvor entstanden ist, auftreten, oder an einer anderen Stelle des Körpers.

1. Häufigkeit

Sarkome machen insgesamt etwa 6,2 % aller Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter aus. Sie sind damit die vierthäufigsten soliden Tumoren bei Kindern und Jugendlichen, nach den Tumoren des Zentralnervensystems, Lymphomen und Neuroblastomen.

Weichteilsarkome entstehen im Allgemeinen durch eine bösartige Veränderung (Entartung) unreifer Vorläuferzellen von Weichteilgeweben. Zu diesen gehört insbesondere das Muskelgewebe, Fett- und Bindegewebe sowie das Gewebe peripherer Nerven [peripheres Nervensystem].
Anhand ihrer feingeweblichen (histologischen) Struktur und der Art der Zellen, aus denen sie sich entwickeln, werden mehrere Arten von Weichteilsarkomen unterschieden.
Die verschiedenen Tumorarten treten unterschiedlich häufig auf und unterscheiden sich zum Teil auch in ihrem biologischen Verhalten voneinander. Das heißt zum Beispiel, dass sie unterschiedlich schnell und auf unterschiedliche Weise wachsen und streuen (metastasieren) oder auch unterschiedlich empfindlich auf Behandlungsmethoden wie die Chemotherapie reagieren.

Die häufigsten Weichteilsarkome bei Kindern und Jugendlichen bis zum 21. Lebensjahr sind:

• Rhabdomyosarkom (RMS): 61 %

• Extraossäres Ewing-Sarkom: 8 %

• Synovialsarkom (SS): 7 %

• Maligner Nervenscheidentumor, Neurofibrosarkom: 4 %

• Fibrosarkom (FS): ca. 3 %

• Leiomyosarkom (LMS): ca. 2 %

• Malignes fibröses Histiozytom (MFH): 1 %

Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe weiterer, nur sehr selten vorkommender Weichteilsarkome.
Die vergleichsweise häufig auftretenden Rhabdomyosarkome lassen sich anhand feingeweblicher Unterschiede und Unterschiede im Wachstumsverhalten weiter unterteilen unter anderem in das "klassische embryonale Rhabdomyosarkom" und die "alveolären Rhabdomyosarkome".
Zwecks Behandlungsplanung und Therapie werden die verschiedenen Weichteilsarkome aufgrund ihres Gewebetyps und ihrer Chemotherapie-Empfindlichkeit zwei großen Krankheitsgruppen zugeordnet:
den RMS-artigen Weichteilsarkomen und den Non-RMS-artigen Weichteilsarkomen.
Zu den RMS-artigen Weichteilsarkomen zählen Rhabdomyosarkome, Ewing-Sarkome, Neuroektodermale Tumoren, Synovialsarkome und undifferenzierte Sarkome.
Die Non-RMS artigen Wechteilsarkome umfassen eine Gruppe von Tumoren, die bei Kindern und Jugendlichen nur sehr selten auftreten, wie beispielsweise die malignen peripheren Nervenscheidentumore, Fibrosarkome und Leiomysosarkome.

3. Lage und Ausbreitung

Da sich im gesamten Körper Weichteilgewebe befindet, können Weichteilsarkome im Prinzip überall im Körper entstehen. Zu Beginn ihres Wachstums bilden diese Tumoren häufig Bindegewebige Kapseln, die das angrenzende Gewebe zunächst nur verdrängen.

Mit zunehmender Größe können sie jedoch diese Kapseln durchbrechen und benachbartes Gewebe befallen. Die Tumoren breiten sich dann oft entlang anatomischer Strukturen aus, zum Beispiel entlang von Muskelscheiden,

Bändern oder Blutgefäßen. Dabei können sich einzelne Zellen vom Tumor lösen und über Blutbahnen oder Lymphgefäße in andere Teile des Körpers gelangen. Dort können sie sich ansiedeln und erneut vermehren; es entstehen Tochtergeschwülste (Metastasen).

Metastasen treten bei Weichteilsarkomen insbesondere

in der Lunge, in benachbarten Lymphknoten und im Skelettsystem

auf, aber auch andere Organe können betroffen sein.

Der Ursprungsort und das Wachstumsverhalten von Weichteilsarkomen hängen maßgeblich mit der Art des Tumors zusammen. Rhabdomyosarkome zum Beispiel können zwar grundsätzlich in fast allen Organen entstehen, besonders häufig finden sie sich allerdings im Kopf-Hals-Bereich, in den Harn- und Geschlechtsorganen sowie in den Gliedmaßen. Dabei verhalten sich die alveolären Rhabdomyosarkome aggressiver als die embryonalen Rhabdomyosarkome, das heißt, sie wachsen schneller und breiten sich in der Regel rascher über den Blut- und/oder Lymphweg im Körper aus. Auch die Gefahr eines Krankheitsrückfalles ist größer als bei den embryonalen Rhabdomyosarkomen.

Extraossäre Ewing-Sarkome und periphere primitive neuroektodermale Tumoren wiederum entstehen vorwiegend in den Gliedmaßen und in Wirbeln und Gelenken, Synovialsarkome in den Gliedmaßen in der Nähe von Gelenken sowie im Kopf-Hals-Bereich. Beide Tumortypen tendieren rasch zur Bildung von Metastasen.

4. Ursachen

Die Ursache für die Entstehung von Weichteilsarkomen konnte bis heute nicht endgültig geklärt werden. Es wird vermutet, dass sie sich aus den Ursprungszellen des Bindegewebes (Weichteilgewebes)entwickeln. In der medizinischen Fachsprache nennt man diese Zellen „mesenchymale Stammzellen". Die Entartung findet meist schon vor der Geburt statt.
Es gibt Hinweise auf so genannte Risikofaktoren, die die Bildung von Weichteilsarkomen begünstigen.
So kann in manchen Familien ein gehäuftes Auftreten von Rhabdomyosarkomen beobachtet werden.
Auch in Familien, in denen verstärkt Karzinome vorkommen, erkranken Kinder häufiger an Rhabdomyosarkomen. Dies deutet darauf hin, dass in diesen Fällen eine genetisch bedingte Veranlagung für die Entwicklung dieser Krankheit vorliegt.
Des Weiteren gibt es Hinweise auf die Entstehung von Weichteilsarkomen im Zusammenhang mit verschiedenen Viren und chemischen Giften. Selten entwickeln sich Weichteilsarkome aus gutartigen Weichgewebstumoren.
Für die Mehrheit der Patienten mit einem Weichteilsarkom lassen sich jedoch keine der oben erwähnten Risikofaktoren nachweisen.

5. Krankheitszeichen

Die Symptome eines Weichteilsarkoms richten sich nach dem Sitz und der Ausdehnung des Tumors und sind deshalb sehr vielfältig. Daher nennen wir an dieser Stelle nur beispielhaft einige häufige Krankheitszeichen:
Weichteilsarkome, die sich oberflächennah entwickeln, verursachen eine plötzliche, rasch zunehmende Schwellung beziehungsweise Schmerz. Beides wird fälschlicherweise nicht selten auf einen Unfall, zum Beispiel im Sport, zurückgeführt. Außerdem kann es zu Funktionseinbußen im betroffenen Organ kommen, beispielsweise zu Bewegungseinschränkungen im Bereich von Armen und Beinen.
Bei einem Weichteilsarkom der Augenhöhle kommt es anfangs zu einem schmerzfreien Hervortreten des Augapfels (Exophthalmus) und einer Lidschwellung, später zu Schmerzen durch Zunahme des örtlichen Drucks. Auch Sehstörungen sind möglich.

Bei Weichteilsarkomen im Bereich der Nase liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht selten schon seit langer Zeit eine verstopfte Nase oder ein Schnupfen vor.
Ist die Schädelbasis mit betroffen, so kann es zu Ausfällen der Hirnnerven kommen, die sich in gelähmten Gesichtsnerven oder Doppelbildern äußern können.
Tumoren der Harn- und Geschlechtsorgane können durch allgemeines Unwohlsein, Verstopfung und/oder Störungen beim Wasserlassen, blutigen Urin und Schmerzen auffallen, oft aber erst, wenn sie schon sehr groß sind.
In anderen Bereichen des Körpers fallen die Weichteilsarkome häufig nur durch die Tumormasse auf, und die Betroffenen fühlen sich gut. Kinder und Jugendliche mit Beschwerden, wie sie hier beschrieben sind, haben selbstverständlich nicht immer ein Weichteilsarkom oder einen anderen bösartigen Tumor. Dennoch ist es ratsam, die Ursache solcher Symptome sorgfältig durch einen erfahrenen Kinderarzt abklären zu lassen, um eine bösartige Erkrankung auszuschließen.

6. Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf ein Weichteilsarkom, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/ Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein Weichteilsarkom vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.

Zur Diagnosestellung eines Weichteilsarkoms führen zunächst Bild gebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die Computertomographie (CT). Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor vorliegt. Auch Lage und Größe des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen (wie Organe, Blutgefäße, Nerven) oder Veränderungen am Skelettsystem sind mit diesen Methoden gut sichtbar. Die MRT ist bei der Bestimmung betroffener Weichteilanteile der CT überlegen, so dass dieses Verfahren bevorzugt bei der Erstdiagnose des Tumors eingesetzt wird. Um die Diagnose endgültig zu sichern, ist aber auf jeden Fall die feingewebliche (histologische) und molekulargenetische Untersuchung von operativ entnommenem Tumorgewebe (Biopsie) notwendig.

Zur Metastasensuche werden unter anderem eine Röntgenuntersuchung und Computertomographie der Lunge, eine Magnetresonanztomographie des Schädels, eine Szintigraphie der Knochen und eine Knochenmarkuntersuchung (nach Knochenmarkpunktion) durchgeführt. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation können weitere Untersuchungen hinzukommen (wie Ultraschall, Positronen-Emissions-Tomographie). Vor der Behandlung erfolgt routinemäßig eine Funktionsüberprüfung verschiedener Organe, so zum Beispiel eine Elektrokardiographie [EKG] und Echokardiographie zur Prüfung der Herzfunktion, eine Elektroenzephalographie (EEG) zur Prüfung der Gehirnfunktion, ein Hörfunktionstest (Audiometrie), eine Nierenfunktionsprüfung sowie verschiedene Blutuntersuchungen. Veränderungen, die möglicherweise im Laufe der Therapie auftreten, können aufgrund solcher Ausgangsbefunde besser beurteilt und bei der Behandlung entsprechend berücksichtigt werden.

7. Therapieplanung

Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung planen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bestimmte Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen, so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren.

Wichtige Prognosefaktoren bei Patienten mit einem Weichteilsarkom sind insbesondere die Art, Lage, Größe und Ausdehnung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden.
Die Art des Tumors, also seine feingewebliche Beschaffenheit, wirkt sich zum Beispiel darauf aus, wie die Erkrankung auf eine Chemotherapie anspricht es gibt Chemotherapie sensible- und unsensible Weichteilsarkome und wie groß das Risiko der Metastasenbildung sowie die Rückfallwahrscheinlichkeit sind. Die Experten unterscheiden entsprechend zwischen Weichteilsarkomen mit günstiger und ungünstiger Histologie.

Der Ort der Tumorbildung wiederum bestimmt die Möglichkeiten der operativen Tumorentfernung und der Strahlentherapie. Darüber hinaus spielt auch das Alter des Patienten eine wichtige Rolle. Alle Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis bei kleinstmöglichem Risiko von Nebenwirkungen und Spätfolgen zu erreichen. Im Rahmen aktueller Therapiestudien werden die Patienten zu diesem Zweck nach unterschiedlichen Therapieplänen, zum Beispiel für RMS-artige und Non-RMS-artige Weichteilsarkome und in verschiedenen Therapiegruppen Niedrig-Risiko-Gruppe, Standard-Risiko-Gruppe und Hoch-Risiko-Gruppe behandelt.


8. Behandlung

Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Weichteilsarkom kommen als Behandlungsmöglichkeiten die Operation, die Strahlentherapie, die Chemotherapie beziehungsweise eine Kombination dieser Therapieformen in Frage. Welche Therapie im Einzelfall die beste ist, richtet sich insbesondere nach der Art und Lage des Weichteilsarkoms, sowie nach dem Alter des Patienten und muss zudem auf die Ausdehnung und Chemotherapieempfindlichkeit des Tumors abgestimmt werden. Das Ziel der Behandlung ist, eine langfristige Heilung des Patienten zu erreichen und dabei das Risiko Therapie begleitender Nebenwirkungen und Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.
Die Operation mit dem Ziel der vollständigen Tumorentfernung steht, sofern dadurch nicht das Risiko eines größeren Funktionsausfalls oder kosmetischen Schadens besteht, im Vordergrund der Behandlung. Besonders bei Patienten mit Non-RMS-artigen Weichteilsarkomen ist die radikale Tumorentfernung wichtig, da die Rückfallwahrscheinlichkeit sonst sehr hoch ist.
Vor und/oder im Anschluss an die chirurgische Tumorentfernung erfolgt in aller Regel eine Chemotherapie und/oder eine Strahlentherapie.
Eine Strahlentherapie kann vor allem dann angezeigt sein, wenn Tumorreste nach der Operation zurückgeblieben sind und der Tumor nicht gut auf eine Chemotherapie anspricht. Kinder bis drei Jahre erhalten allerdings nur in Ausnahmefällen eine Strahlentherapie. Bei Patienten, bei denen eine radikale Tumorentfernung nicht von Anfang an möglich ist, kann unter Umständen durch den Einsatz einer Strahlen und-/oder Chemotherapie eine Tumorverkleinerung erreicht werden, die nachfolgend doch noch eine komplette Tumorentfernung ermöglicht.

Behandlung von Patienten mit RMS-artigen Weichteilsarkomen: Bei Patienten mit RMS-artigen- Weichteilsarkomen ist, neben der Operation, die Chemotherapie ein wichtiges Therapieelement.

Ihre Intensität und Dauer richten sich danach, in welcher Therapiegruppe der Patient behandelt wird. Dabei wird auch das Ausmaß der Tumorentfernung vollständig oder unvollständig mit berücksichtigt. Um möglichst alle Krebszellen zu vernichten, wird prinzipiell eine Kombination verschiedener zellwachstumshemmender Medikamente (Zytostatika) eingesetzt, die sich bei der Bekämpfung von Weichteilsarkomen als besonders wirkungsvoll erwiesen haben. Dazu gehören die Medikamente Vincristin, Actinomycin-D, Ifosfamid und Adriamycin, die je nach Therapiegruppe in unterschiedlicher Zahl und Kombination eingesetzt werden. Die Zytostatika werden in mehreren Chemotherapiezyklen verabreicht. Dazwischen liegen Therapiepausen, die der Erholung des Patienten dienen. Die gesamte intensive Behandlung dauert, je nach Therapiegruppe, etwa 22 bis 25 Wochen. Patienten der Hochrisikogruppe erhalten nach Abschluss der intensiven Chemotherapie zusätzlich eine so genannte Erhaltungstherapie. Das ist eine Behandlung mit niedrig dosierten Zytostatika, die ambulant verabreicht werden.
Patienten, bei denen nach der Operation Tumorreste vorhanden sind oder deren Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose eine bestimmte Größe (5 cm) überschreitet (Patienten der Standard-Risiko-Gruppe), erhalten im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie.

Hochrisiko-Patienten mit Befall der Lymphknoten und ungünstiger Lage des Tumors, erhalten außer einer Bestrahlung auch noch eine intensive mehrwöchige Chemotherapie mit mehreren Medikamenten wie, Vincristin, Adriamycin, Ifosfamid und Actinomycin-D.
Für Patienten mit Metastasen werden im Rahmen von Studien neue Chemotherapiekonzepte geprüft.
Bei Patienten, die nicht auf eine Chemotherapie ansprechen oder die einen Krankheitsrückfall erleiden, richtet sich die Behandlung nach der zuvor erfolgten Therapie. In der Regel kommen dann andere und zum Teil neue Medikamente zur Anwendung.

9. Therapieoptimierungsstudien

In den großen Behandlungszentren werden Kinder und Jugendliche mit einem Weichteilsarkom und auch mit einem Rückfall dieser Erkrankung nach standardisierten Therapieprotokollen behandelt.
Aufgrund der mehrjährigen Erfahrungen innerhalb der Therapieoptimierungsstudien für Weichteilsarkome konnte eine auf jeden einzelnen Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Therapie entwickelt werden, welche die derzeit bestmögliche Versorgung für Patienten mit einem Weichteilsarkom darstellt.

10. Prognose

Die Prognose von Kindern und Jugendlichen mit einem Weichteilsarkom hängt von verschiedenen Faktoren ab. Entscheidend sind insbesondere die Art, Lage und Größe des Tumors, seine Ausbreitung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, die Möglichkeit der Tumorentfernung und das Alter des Patienten.

In den letzten Jahrzehnten haben sich dank der standardisierten Behandlung im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien die Überlebensaussichten der Patienten mit einem Weichteilsarkom deutlich verbessert. Während noch Ende der 70er Jahre nur 30 bis 40 % aller Kinder mit einem Weichteilsarkom langfristig überleben konnten, ist durch stetige Verbesserung der Behandlung mittlerweile ein langfristiges Überleben bei durchschnittlich 70 bis 80 % der erkrankten Kinder möglich.

Für Patienten, deren Tumor chirurgisch vollständig entfernt werden kann, liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei durchschnittlich etwa 90 bis 95 %. Allerdings wird die Prognose nicht allein durch das Ausmaß der Tumorentfernung, sondern maßgeblich auch vom jeweiligen feingeweblichen Tumortyp (Histologie) bestimmt. Tumoren mit günstiger Histologie können im Allgemeinen besser kontrolliert werden als solche mit ungünstiger Histologie.

Nicht ganz so günstig ist die Prognose bei Patienten, deren Tumor nicht komplett entfernt werden kann. Aber auch hier spielt wiederum die Art des Tumors eine wichtige Rolle für die weitere Krankheitsentwicklung.

Bei Patienten mit großen, zum Zeitpunkt der Diagnose nicht operablen Tumoren, und in verstärktem Maße bei Patienten, bei denen bereits Lymphknoten befallen sind und/oder Metastasen in anderen Körperregionen vorliegen, nimmt die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Heilung weiter ab.